Вологжанам рассказали о нюансах страховой медицины

По каким поводам и как часто обращаются в «СОГАЗ-Мед» застрахованные за помощью? Как устроены уровни страховых представителей и как распределены их обязанности?

Директор Вологодского филиала страховой компании «СОГАЗ-Мед» Костарев Александр Владимирович рассказывает о роли страховых представителей.

- Хочу отметить, что большинство поводов, послуживших причиной для обращений, решаются страховыми представителями «СОГАЗ-Мед» совместно с медорганизациями. Стараемся помочь в кратчайшие сроки, в режиме звонка, не доводя до судебных разбирательств. 

В среднем ежегодно в компанию поступает до 2 млн обращений. Из них более 42 000 обращений – в Вологодский филиал. Около половины – это обращения граждан за разъяснениями по различным вопросам ОМС (содействие в оказании медицинской помощи, сроки ее ожидания, профилактические мероприятия).

Значительное внимание уделяем жалобам, которые почти в 70% являются обоснованными. Их разбор, как правило, требует проведения экспертизы, тщательного анализа и принятия соответствующих мер. В их числе: финансовые санкции к медицинской организации (МО), компенсационные выплаты застрахованным со стороны медорганизаций. Жалобы поступают на качество медицинской помощи, отказ в ее оказании, незаконное взимание денежных средств, нарушение прав на выбор МО и врача. Почти в 100% удается урегулировать жалобы в досудебном порядке. В случае решения застрахованного обратиться в суд для восстановления нарушенного права также помогаем ему в этом.

В 2016 году был создан трехуровневый институт страховых представителей как элемент пациентоориентированного здравоохранения, чтобы человек не оставался один на один с возникающими проблемами при оказании ему медицинской помощи, в которых не всегда можно разобраться самостоятельно.

Большая часть вопросов решается страховыми представителями 1-го уровня. Эти специалисты первыми взаимодействуют с застрахованными. Принимают звонки в контакт-центре, отвечают в онлайн-чате на сайте и в приложении «СОГАЗ ОМС».

Если ситуация сложная, тем более, когда речь идет о нарушении права гражданина на медицинскую помощь по ОМС, подключаются страховые представители второго и третьего уровней.

Представители 2-го уровня информируют и сопровождают застрахованных при получении медицинской помощи, оперативно подключаются к разрешению спорных ситуаций.

Представители 3-его уровня работают с письменными обращениями, индивидуально сопровождают застрахованных, оказывают им правовую и методическую поддержку, а еще проводят экспертизу качества медицинской помощи. 

Если у вас есть вопросы о системе ОМС, позвоните в свою страховую компанию.

Мы принимаем участие в реализации национального проекта «Здравоохранение», направленного на увеличение продолжительности жизни, снижение заболеваемости и смертности. Важнейшая работа страховых представителей заключается в привлечении застрахованных к профилактическим мероприятиям, в том числе к диспансерному наблюдению, путем индивидуального и публичного информирования.

Важнейшей задачей является экспертный контроль качества и доступности медицинской помощи, контроль плановой госпитализации застрахованных, взаимодействие с медицинскими организациями по итогам проведения экспертизы, способствующее повышению качества медицинской помощи.

Страховые представители осуществляют информационное сопровождение пациентов с заболеваниями, лидирующими в структуре смертности населения, оказывают им содействие в получении медицинской помощи.

Сегодня приоритетной задачей для страховых представителей является сопровождение участников СВО и членов их семей на всех этапах оказания им медицинской помощи и содействие в ее получении при возникновении сложностей.

Страховые представители обязаны своевременно информировать застрахованных о возможностях получения бесплатной медицинской помощи в системе ОМС. Для этого используются различные каналы: sms-информирование, email-рассылки, push-уведомления, почтовые отправления писем, автоинформирование с помощью роботов, путем телефонного обзвона. Например, Вологодский филиал компании «СОГАЗ-Мед» ежемесячно направляет около 80 тысяч индивидуальных сообщений, в том числе о возможности прохождения профилактических мероприятий в медицинских организациях Вологодской области, включая диспансерное наблюдение.

Пожалуйста, не игнорируйте звонки и сообщения, поступающие от «СОГАЗ-Мед». Отнеситесь к нашему оповещению как к приглашению уделить внимание самому важному – здоровью. Совершая звонок, страховые представители не запрашивают коды, пароли, логины, не пытаются ввести в заблуждение, излагают информацию в корректной форме.